Übermittlung von Versicherungsdaten
zur Abrechnung von Transport und Behandlungsleistungen, gemäß ausgehändigtem Abfrageformular
Wenn Sie von uns ein Formular zur Nachmeldung von Versicherungsdaten erhalten haben, können Sie diese auch in das nachstehende Formular eintragen. Vergessen Sie bitte nicht, die Einsatznummer anzugeben, diese finden Sie in der zweiten Zeile des von uns erhaltenen Formulars.
Die Daten werden gemäß unserer Datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt und nur zur Abrechnung der erbrachten Leistungen gegenüber Ihrer Krankenkasse verwendet. Die hier eingegebenen Daten werden beim Senden nicht verschlüsselt. Sollten Sie damit nicht einverstanden sein, wählen Sie bitte einen der anderen Übertragungswege, die Sie auf dem Formular finden, das an Sie übergeben wurde.
Die übrigen hier erfragten Daten finden Sie auf Ihrer Krankenversicherungskarte.
Aufgrund der von Ihnen übermittelten Daten sind wir in der Lage, die Leistungen direkt mit Ihrer Krankenversicherung abzurechnen. Sollten die Daten nicht innerhalb von 14 Tagen bei uns eingegangen sein, wird die Abrechnungsstelle vorerst eine Privatrechnung an Sie schicken. Diese können Sie jedoch dann bei ihrer Krankenversicherung einreichen.
Mit freundlichen Grüßen
und Wünschen zur guten Genesung
Ihre Rettungsdienst Landkreis Barnim GmbH